Iscrizione Congresso Residenziale

Partecipante (dati obbligatori)



SEZIONE SPONSORIZZAZIONE(dati obbligatori)

Date di arrivo e partenza (dati obbligatori)
Tipologia di camera (dati obbligatori)

OSPITALITA’ PARTECIPANTE IN CAMERA DUS
(campi obbligatori se hai scelto la partecipazione in presenza)

OSPITALITA’ GIOVANE MEDICO - NATO DOPO 1985 - IN CAMERA DOPPIA CON ALTRO GIOVANE MEDICO

ISCRIZIONE (dati obbligatori)

Accompagnatori
(campi obbligatori se scelta come tipologia camera DBL o WED)

FATTURAZIONE ACCOMPAGNATORE

OSPITALITA’ ACCOMPAGNATORE IN CAMERA DOPPIA CON PARTECIPANTE

Per qualunque altra modalità di sistemazione la quotazione sarà inviata a richiesta.

Il sottoscritto dichiara, inoltre, di essere consapevole che il Congresso per essere realizzato necessita di sponsorizzazione autorizzate dall’organizzazione e conformi alle prescrizioni di legge. In ragione di ciò è fatto espresso divieto ai partecipanti di utilizzare loghi/coccarde/materiale pubblicitario diverso da quello espressamente autorizzato dall’organizzazione del Congresso e messo a disposizione degli sponsor accreditati. L’esposizione di loghi e pubblicità di sponsor non autorizzati permetterà all’organizzatore FIMMG di chiedere l’immediata eliminazione delle pubblicità non autorizzate e, in mancanza, di allontanare il congressista. Nel caso di violazione del divieto, il congressista se prosegue nell’utilizzo, dopo espresso richiamo, sarà tenuto al risarcimento del danno determinato forfettariamente all’origine in €10.000,00 per ogni giorno, o frazione, di utilizzo di materiale pubblicitario illecito.
Il sottoscritto, altresì, dichiara:

  • di essere al corrente delle modalità di svolgimento del Congresso (Residenziale, Web Sincrona, Web Asincrona);
  • di essere stato informato che la propria presenza ai workshop e ai seminari sarà monitorata e verificata attraverso un sistema elettronico di rilevazione delle presenze (attraverso barcode o strumenti similari da esibire sul proprio telefono cellulare) e che la compilazione dei questionari avverrà attraverso una specifica piattaforma elettronica e di prestarvi, espressamente, il proprio consenso;
  • di essere stato informato che la propria presenza alla seduta plenaria sarà monitorata e verificata attraverso la compilazione elettronica dei questionari e di prestarvi, espressamente, il proprio consenso;
  • di conoscere la normativa ECM in vigore in merito alla partecipazione alle sessioni del Congresso ed alla compilazione della relativa documentazione necessaria ai fini dell’ottenimento dei crediti ECM e di impegnarsi a rispettarne le disposizioni normative e regolamentari;
  • che in caso di invito diretto da parte dello sponsor, si impegna ad indicare nell’apposito spazio il nome dello sponsor: «SPONSOR»;
  • di essere a conoscenza che il Provider, in caso di mancata segnalazione da parte del partecipante, riterrà lo stesso non reclutato da alcuno sponsor;
  • di essere a conoscenza del limite massimo di 1/3 dei crediti formativi ricondotti nel triennio 2020-2022 acquisibili mediante reclutamento diretto;
  • in caso di partecipazione al Congresso in modalità residenziale, di impegnarsi a rispettare puntualmente tutte le disposizioni sanitarie ed organizzative che saranno adottate per il contenimento dei rischi di contagio da SARS-CoV-2, sollevando in ogni caso FIMMG e Metis S.r.l. e qualsiasi altro soggetto organizzatore del Congresso da ogni e qualsiasi responsabilità per qualsiasi danno o pregiudizio possa derivare dalla partecipazione al Congresso ed agli eventi ad esso collegati, rinunciando, altresì, a qualsiasi azione o pretesa giuridica sia nei confronti di FIMMG che di Metis S.r.l. e dei loro diretti collaboratori e dipendenti;
  • di assumersi la responsabilità, sia civile che penale, diretta e indiretta, di tutte le conseguenze che dovessero derivare, alla propria persona, dalla partecipazione, dalla permanenza o dal soggiorno al Congresso, con ampia manleva nei confronti di FIMMG e Metis S.r.l. (inclusi i rispettivi amministratori e membri, collaboratori, consulenti, dipendenti, fornitori, associati e volontari) anche per gli eventuali incidenti o infortuni subiti ed in conseguenza dei danni derivanti da infortuni cagionati alla propria persona o a terzi o da perdite o lesioni di qualsivoglia tipo;
  • di essere in buono stato di salute e di esonerare FIMMG e Metis S.r.l. da ogni responsabilità, sia civile che penale, relativa e conseguente all’accertamento della suddetta idoneità;
  • di non essere sottoposto alla misura della quarantena ovvero di non essere positivo al SARS-CoV-2 al momento della sottoscrizione della presente dichiarazione;
  • di impegnarsi a non partecipare al Congresso nell’ipotesi in cui dovesse essere sottoposto alla quarantena ovvero dovesse risultare positivo al SARS-CoV-2 all’atto della partecipazione al Congresso;
  • di impegnarsi ad attestare, all’atto della partecipazione al Congresso, di non aver avuto contatti negli ultimi 14 giorni con soggetti risultati positivi al SARS-CoV-2 e di non provenire da zone a rischio secondo le indicazioni dell’OMS o delle competenti Autorità Sanitarie Nazionali;
  • di impegnarsi ad attestare, all’atto della partecipazione al Congresso, di non presentare febbre (avendo una temperatura corporea inferiore ai 37.5 gradi centigradi) o altri sintomi influenzali;
  • di impegnarsi ad informare, al momento della partecipazione al Congresso, l’organizzazione in ordine alla permanenza di tali condizioni e di impegnarsi ad informare l’organizzazione in caso di qualsiasi malessere o sintomo influenzale dovesse sopravvenire durante il Congresso o nei giorni seguenti;
  • di impegnarsi a mantenere durante il Congresso una distanza sociale di almeno 1 metro;
  • di impegnarsi a non creare assembramenti per nessun motivo prima, durante e dopo il Congresso negli spazi adibiti a frequentazione comune;
  • di impegnarsi ad utilizzare, durante il Congresso, idonea mascherina da indossare quando e se non potrà essere garantita la distanza di sicurezza interpersonale, in tutte le situazioni indicate dalla segreteria organizzativa del Congresso e ove eventuali disposizioni od ordinanze locali la prevedano;
  • di impegnarsi ad utilizzare, durante il Congresso, guanti monouso e gel disinfettante da impiegare ogni qualvolta la situazione lo richieda;
  • di impegnarsi ad ottemperare, senza riserva o eccezione alcuna, a qualsiasi indicazione o prescrizione sarà fornita dall’organizzazione del Congresso al fine di tutelare la salute dei partecipanti;
  • di avere letto e ben compreso le norme per la partecipazione e di aver preso visione delle clausole relative alle iscrizioni e cancellazioni presenti sul sito www.fimmg.org.
  • di essere pienamente consapevole che Fimmg e Metis S.r.l. hanno provveduto a informarlo in maniera puntuale e corretta sulle norme di sicurezza da adottare, anche attraverso questa dichiarazione, e conferma di aver letto e compreso la presente liberatoria prima di apporvi la propria firma sollevando l'organizzazione da ogni responsabilità derivante dal mancato rispetto di tali norme da parte dei partecipanti.

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CONSENSO TRATTAMENTO DEI DATI

Ai sensi del Regolamento (UE) 2016/649 ("GDPR") nonché di ogni altra successiva normativa applicabile in materia di protezione dei dati personali, il/la sottoscritto/a dichiara di essere stato/a informato/a da FIMMG - Federazione Italiana Medici di Medicina Generale e METIS S.r.l. in merito all’utilizzo dei dati personali sopra indicati e delle relative finalità e, pertanto, ne autorizza il trattamento. Considerato che ai sensi dell’art. 96 della legge 22 aprile 1941, n. 633 il ritratto di una persona non può essere esposto, riprodotto o messo in commercio senza il consenso di questa a meno che non si verifichino le condizioni previste dall’art. 97, il quale prevede che non occorra il consenso della persona ritratta quando la riproduzione dell'immagine, tra le altre ipotesi, è collegata a fatti, avvenimenti, cerimonie di interesse pubblico o svoltisi in pubblico, il sottoscritto autorizza, altresì, l’acquisizione e l’utilizzazione, direttamente o tramite terzi, di filmati, immagini, fotografie, registrazioni audio e video, realizzati nell’ambito del Congresso senza alcuna limitazione di uso attinente alla modalità (ad esempio web, radio, media, televisione, etc.), al tempo ed allo spazio, in Italia e all’estero, con ogni e più ampia facoltà di adattamento, modifica e montaggio che si rendessero necessari e/o opportuni. Dichiara di non avere nulla a che pretendere nei confronti di FIMMG, di Metis S.r.l. o delle società ad esse collegate per i danni morali e materiali al proprio nome e/o immagine che possano derivare da un utilizzo pregiudizievole degli stessi ad opera di soggetti terzi e/o da utilizzi non previsti dalla presente liberatoria. Il diritto di utilizzo delle immagini, fotografie, filmati, registrazioni come sopra specificato, è da intendersi a titolo gratuito con espressa rinuncia ad ogni e qualsivoglia pretesa a riguardo. Conferma, altresì, di essere a conoscenza e di essere stato informato circa i diritti in materia di protezione dei dati personali riconosciuti agli interessati dal GDPR e di aver ricevuto l’informativa privacy allegata e che, con la sottoscrizione del presente modulo, si intende prestato il proprio consenso per tutte le finalità ivi indicate, nonché per la trasmissione degli stessi dati a terzi per le medesime finalità. Dichiara di manlevare la FIMMG, Metis S.r.l. e le società ad essa collegate da qualsiasi responsabilità per la trasmissione a terzi dei propri dati e per il loro utilizzo.